Aanmeldformulier

U kunt zich aanmelden via onderstaand formulier.

Let op: Als u voor uw behandeling in aanmerking wilt komen voor vergoeding door uw zorgverzekering, moeten wij in het bezit zijn van een verwijsbrief van een arts. Deze brief kan rechtstreeks via zorgmail door de huisarts aan ons gestuurd worden. Ook kunt u de verwijsbrief in het aanmeldformulier op deze site uploaden of via de post naar het secretariaat sturen: Keppelseweg 4, 7001 CGT Doetinchem of mailen naar info@pkp-psychologen.nl.

De verwijsbrief moet gedateerd zijn van voor aanvang behandeling en er moet duidelijk op de verwijsbrief vermeld staan of het gaat om een verwijzing naar de generalistische basis GGz of de specialistische GGZ. Tevens dient er een DSM-classificatie (diagnose) op uw verwijzing te staan.

Achternaam
Voorvoegsel
Voorletters
Roepnaam
Adres
Huisnummer + Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer 1
Telefoonnummer 2
E-mailadres
BSN
Geboortedatum
Hoogst genoten opleiding
Bankrekeningnummer
Tenaamstelling
Huisarts naam
Huisarts plaats
Verwijzer naam indien niet de huisarts
Verwijzer plaats
Ziektekostenverzekeraar
Relatie-/polis- of klantnummer
Vraagstelling (Klacht / probleem / doelstelling)
Ontstaan klachten (Wanneer zijn deze klachten ontstaan en hoe hebben zij zich vervolgens ontwikkeld?)
Oorzaken klachten (Kunt u oorzaken noemen voor het ontstaan van uw klachten?)
Eerdere hulpverlening (Zo ja, wanneer, hoe lang en bij wie?)
Medicatie (Zo ja, welke en door wie voorgeschreven?)
Opmerkingen